Wechseljahre
Vorzeitige Ovarialinsuffizienz
Wenn die Eierstöcke vor dem 40. Lebensjahr aufhören zu arbeiten
Vorzeitige Ovarialinsuffizienz bedeutet, dass die Eierstöcke vor dem 40. Lebensjahr ihre Funktion verlieren. Die Periode wird unregelmäßig oder bleibt aus, das FSH steigt, und das Östrogen sinkt. Nach der Leitlinie der ESHRE von 2024 betrifft das etwa 3,5-3,7 % der Frauen. Wenn die Eierstöcke zwischen 40 und 45 Jahren aufhören zu arbeiten, heißt das frühe Menopause. Sie betrifft etwa 12 % der Frauen.
Eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz ist nicht einfach eine frühe Menopause. Bei vielen Frauen arbeiten die Eierstöcke noch zeitweise, und eine spontane Schwangerschaft ist möglich. Die Diagnose kommt oft unerwartet, in einem Alter, in dem eine Frau ihre Familie noch plant, und sie belastet die psychische Gesundheit stark. Die ESHRE hat ihre Leitlinie von 2016 im Jahr 2024 aktualisiert, mit wichtigen Änderungen bei der Diagnose, bei der genetischen Untersuchung und bei der Behandlung. Den Unterschied zwischen beiden Zuständen erklärt der Artikel „Verminderte Eizellreserve“.
Wie sie sich zeigt
Das erste Zeichen ist meist eine Periode, die selten kommt oder ausbleibt. Bei manchen Mädchen setzt die Periode nie ein (primäre Amenorrhoe). Der Östrogenmangel verursacht die gleichen Beschwerden wie die Menopause: Hitzewallungen, nächtliches Schwitzen, Schlafstörungen, Trockenheit der Scheide, Schmerzen beim Sex, weniger sexuelle Lust, Stimmungsschwankungen und Konzentrationsprobleme. Bei anderen Frauen sind die Beschwerden leicht, und das erste Problem ist, dass eine Schwangerschaft ausbleibt.
Wie die Diagnose gestellt wird
Nach der ESHRE beruht die Diagnose auf zwei Befunden: einer unregelmäßigen Periode oder einer Amenorrhoe seit mindestens 4 Monaten und einem FSH über 25 IU/L. Eine einzige FSH-Messung reicht inzwischen aus, während die Leitlinie von 2016 zwei Messungen im Abstand von 4 Wochen verlangte. Das FSH muss nicht an einem bestimmten Zyklustag gemessen werden. Wenn das Ergebnis unklar ist, wiederholt der Arzt die Messung nach 4 bis 6 Wochen.
Vor der Diagnose schließt der Arzt eine Schwangerschaft aus. Die Pille verdeckt das Bild und senkt das FSH. Deshalb setzt die Frau sie 2 bis 6 Wochen vor der Messung ab und verhütet in dieser Zeit ohne Hormone. Das Östradiol allein reicht für die Diagnose nicht aus. Das AMH ist nicht der wichtigste Test, kann aber helfen, wenn das FSH keine klare Antwort gibt. Eine Entfernung beider Eierstöcke vor dem 40. Lebensjahr bestätigt die Diagnose ohne weitere Untersuchungen.
Diagnose und Untersuchungen
Die Diagnose
Die Suche nach der Ursache
Warum sie entsteht
Bei den meisten Frauen findet sich keine Ursache, und die Erkrankung heißt idiopathisch. Die ESHRE empfiehlt trotzdem bei allen Frauen bestimmte Untersuchungen, denn die Ursache verändert die Kontrollen und betrifft auch die Familie.
Genetische Ursachen. Die ESHRE empfiehlt bei allen Frauen eine Chromosomenanalyse und eine Untersuchung auf eine Prämutation im FMR1-Gen. Die Chromosomenanalyse sucht nach Veränderungen der Chromosomen, etwa nach einem Turner-Syndrom. Die FMR1-Prämutation ist auch für die Familie wichtig, denn sie kann in späteren Generationen ein Fragiles-X-Syndrom verursachen. Mehr als 100 Gene hängen mit der Erkrankung zusammen. Eine erweiterte genetische Untersuchung (Next-Generation-Sequencing) ist nach einer genetischen Beratung möglich.
Autoimmune Ursachen. Autoimmunerkrankungen sind bei Frauen mit vorzeitiger Ovarialinsuffizienz häufiger. Die ESHRE empfiehlt eine Untersuchung auf Antikörper gegen die 21-Hydroxylase, die auf ein Risiko für eine Nebennierenschwäche (Morbus Addison) hinweisen, und eine Messung des TSH bei der Diagnose und alle 5 Jahre. Antikörper gegen die Eierstöcke sind nicht zuverlässig, und der Arzt verwendet sie nicht für die Diagnose.
Iatrogene Ursachen. Eine Chemotherapie, eine Bestrahlung des Beckens und Operationen an den Eierstöcken können eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz auslösen. Mehr dazu im Artikel Iatrogene Menopause.
Schwestern und Töchter einer Frau mit vorzeitiger Ovarialinsuffizienz haben ein höheres Risiko und brauchen eine Aufklärung. Wenn sich eine genetische Ursache findet, braucht die Familie eine genetische Beratung.
Die Folgen für die Gesundheit
Östrogen schützt viele Organe. Ohne Behandlung verkürzt eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz die Lebenserwartung, vor allem durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie erhöht das Risiko für eine koronare Herzkrankheit, eine Herzschwäche und einen Schlaganfall.
Die Knochen verlieren an Dichte, und ihre innere Struktur verändert sich, mit einem höheren Risiko für Osteoporose und Knochenbrüche. Muskelmasse und Kraft können abnehmen. Das Risiko für Gedächtnisstörungen und Demenz ist erhöht. Sexualität, psychische Gesundheit und Lebensqualität leiden oft deutlich.
Die Hormonersatztherapie
Die Hormonersatztherapie ist die wichtigste Behandlung. Die ESHRE empfiehlt sie allen Frauen mit vorzeitiger Ovarialinsuffizienz bis zum üblichen Alter der Menopause, also bis etwa 51, auch ohne Beschwerden. Das Ziel sind nicht nur die Beschwerden. Die Hormonersatztherapie schützt Herz, Knochen und Gehirn. Sie ist kein „Wechseljahresmedikament“, sondern ersetzt die Hormone, die der Körper in diesem Alter normalerweise bilden würde.
Junge Frauen brauchen meist höhere Dosen als Frauen in der Menopause. Für die Knochen schlägt die ESHRE mindestens 2 mg Östradiol als Tablette oder 100 Mikrogramm über die Haut pro Tag vor. Frauen mit Gebärmutter brauchen zusätzlich ein Gestagen, zum Beispiel natürliches Progesteron, zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut. Auch die Hormonspirale ist eine Möglichkeit. Ein später Beginn oder eine unregelmäßige Einnahme verringert den Schutz der Knochen.
Die Pille ist eine Alternative, vor allem wenn eine Frau auch eine Verhütung braucht. Die ESHRE empfiehlt dann eine durchgehende Einnahme oder eine Einnahme mit weniger Pausen, damit die Knochen keine Masse verlieren. Pillen mit niedriger Östrogendosis reichen für die Knochen möglicherweise nicht aus, und die Pille ist bei vorzeitiger Ovarialinsuffizienz nicht eigens untersucht.
Für die Trockenheit der Scheide empfiehlt die ESHRE lokale Östrogene, auch zusätzlich zur systemischen Behandlung, wenn diese nicht ausreicht. Bei verminderter sexueller Lust kann Testosteron über die Haut in Dosen in Frage kommen, die den normalen Werten des Alters entsprechen. Wenn eine Hormonersatztherapie nicht möglich ist, zum Beispiel nach Brustkrebs, gibt es nicht-hormonelle Behandlungen für Hitzewallungen, etwa Venlafaxin, Escitalopram, Gabapentin, Fezolinetant und die kognitive Verhaltenstherapie. Mehr dazu im Artikel Hormonersatztherapie in der Menopause.
Die Dosen der Hormonersatztherapie
Übliche Dosis in der Menopause
Dosis bei vorzeitiger Ovarialinsuffizienz
Die Fruchtbarkeit
Eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz senkt die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft deutlich, aber nicht auf null. Je nach Studie werden weniger als 5-15 % der Frauen auf natürlichem Weg schwanger. Die Chance ist höher, wenn die Diagnose noch neu ist, das FSH niedriger ist und das AMH noch messbar ist. Die Hormonersatztherapie verhindert keine Schwangerschaft. Eine Frau, die keine Schwangerschaft möchte, braucht also eine Verhütung.
Keine Behandlung hat bisher gezeigt, dass sie die Funktion der Eierstöcke oder die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft erhöht. Der zuverlässigste Weg zu einer Schwangerschaft ist die Eizellspende. Eizellen einer Schwester können die gleiche genetische Ursache tragen, und der Stimulationszyklus wird häufiger abgebrochen. Vor einer Krebsbehandlung sollte der Arzt früh über den Erhalt der Fruchtbarkeit sprechen, zum Beispiel über das Einfrieren von Eizellen oder Eierstockgewebe.
Eine natürliche Schwangerschaft nach einer idiopathischen vorzeitigen Ovarialinsuffizienz oder nach den meisten Chemotherapien hat kein höheres Risiko als andere Schwangerschaften. Schwangerschaften nach Eizellspende, nach einer Bestrahlung der Gebärmutter und beim Turner-Syndrom haben aber ein hohes Risiko und brauchen eine spezialisierte geburtshilfliche Betreuung. Beim Turner-Syndrom und nach Anthrazyklinen oder einer Bestrahlung des Herzens ist vor der Schwangerschaft auch eine kardiologische Untersuchung nötig.
Die Kontrollen
Die ESHRE empfiehlt eine Messung der Knochendichte (DXA) bei der Diagnose. Wenn die Dichte niedrig ist, wiederholt der Arzt die Messung alle 1 bis 3 Jahre. Wenn sie normal ist und die Frau die Hormonersatztherapie regelmäßig nimmt, bringt eine neue Messung innerhalb von 5 Jahren wenig. Der Arzt kontrolliert Blutdruck, Gewicht und Rauchen mindestens einmal im Jahr, Blutfette und Blutzucker bei der Diagnose und danach je nach Risiko, und das TSH alle 5 Jahre. Er fragt auch nach der psychischen Gesundheit, der Sexualität und der Lebensqualität.
Aufklärung und psychologische Unterstützung sind Teil der Behandlung. Der Arzt teilt die Diagnose einfühlsam mit, mit Zeit für Fragen, und die Frau braucht eine kontinuierliche Betreuung. Die ESHRE empfiehlt auch den Kontakt zu Selbsthilfegruppen.
Der Ansatz der Praxis
Der Arzt stellt die Diagnose nach der ESHRE-Leitlinie von 2024 und untersucht systematisch die genetischen und autoimmunen Ursachen. Er erklärt der Frau, was die Diagnose für ihre Gesundheit, ihre Fruchtbarkeit und ihre Familie bedeutet.
Die Hormonersatztherapie erfolgt in ausreichender Dosis und so lange wie nötig, bis zum üblichen Alter der Menopause. Der Arzt kontrolliert Knochen, Herz, Stoffwechsel und psychische Gesundheit und arbeitet bei Bedarf mit Endokrinologie, Kardiologie, Humangenetik und Kinderwunschzentrum zusammen. Ziel der Praxis ist, dass die Frau die gleiche Gesundheit und Lebensqualität hat wie andere Frauen in ihrem Alter.
Quellen: Panay N et al., Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency (ESHRE), Human Reproduction Open 2024 (also Climacteric and Fertility and Sterility 2024). ESHRE – Premature Ovarian Insufficiency guideline, Toolkit for healthcare professionals, 2024. ESHRE Guideline Group on POI, Webber L et al., ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency, Human Reproduction 2016.