Wechseljahre

Hormonersatztherapie in der Menopause

Was sie ist

Die Hormonersatztherapie der Menopause ersetzt die Hormone, die die Eierstöcke nicht mehr in ausreichender Menge bilden. Sie ist die wirksamste Behandlung bei Hitzewallungen, nächtlichem Schwitzen und vielen anderen Beschwerden und schützt gleichzeitig die Knochen. Die Entscheidung ist immer individuell und folgt auf ein Gespräch über Nutzen und Risiken.

Woraus sie besteht

Östrogen ist das wichtigste Hormon der Behandlung. Östrogen gibt es zur Anwendung über die Haut (Pflaster, Gel oder Spray) oder als Tablette. Bei vielen Frauen ist die Anwendung über die Haut die bessere Wahl, denn sie erhöht das Risiko für Thrombose und Schlaganfall nicht, besonders bei Frauen mit erhöhtem Gewicht.

Progesteron ist bei jeder Frau mit Gebärmutter nötig, zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut. Eine Möglichkeit ist natürliches Progesteron als Tablette. Es erhöht das Thromboserisiko nicht, hilft oft beim Schlaf und hat nach Beobachtungsstudien möglicherweise eine geringere Wirkung auf die Brust als künstliche Gestagene. Eine weitere Möglichkeit ist eine Hormonspirale mit Levonorgestrel, die gleichzeitig auch verhütet. Frauen ohne Gebärmutter brauchen meist nur Östrogen (Frauen mit Endometriose in der Vorgeschichte brauchen eine kombinierte Hormonersatztherapie, auch nach einer Entfernung der Gebärmutter).

Testosteron ist bei den meisten Frauen nicht nötig. In ausgewählten Fällen mit geringer sexueller Lust, wenn die Hormonersatztherapie allein nicht ausreicht, ist es eine mögliche Ergänzung. Testosteron als Teil der Hormonersatztherapie ist ein neues Forschungsfeld. Die Indikation ist sehr eng und betrifft nur wenige Frauen. Trotzdem kommen Testosteronpräparate heute viel zu häufig zum Einsatz, obwohl ein günstiges Verhältnis von Nutzen und Risiko nicht belegt ist. Außerdem ist die langfristige Sicherheit für das Herz nicht belegt.

Wichtig für jede Frau: Das Ziel der Hormonersatztherapie ist eine bessere Lebensqualität, ohne die Gesundheit in der Zukunft zu gefährden. Deshalb muss die Hormonersatztherapie strengen Kriterien folgen. Trends aus sozialen Medien und dem Internet dürfen sie nicht bestimmen.

Östrogene zur örtlichen Anwendung in der Scheide wirken gezielt bei Beschwerden der Scheide und der Harnwege. Eine Kombination mit der Hormonersatztherapie für den ganzen Körper ist möglich. Diese Präparate eignen sich auch für eine lange Anwendung und in vielen Fällen sogar dann, wenn eine Hormonersatztherapie für den ganzen Körper nicht erlaubt ist (neuere Studien zeigen, dass sie sogar bei Frauen nach Brustkrebs sicher sind, ohne mehr Rückfälle oder Todesfälle).

Die Behandlungsschemata

In der Perimenopause, solange noch eine Periode besteht, kommt meist das zyklische Schema zum Einsatz: täglich Östrogen und an 12 bis 14 Tagen im Monat Progesteron, mit einer Blutung in jedem Monat. Nach der Menopause kommt meist das kontinuierlich kombinierte Schema zum Einsatz, mit täglich Östrogen und Progesteron und ohne Blutung.

In der Perimenopause kann eine Hormonersatztherapie besonders anspruchsvoll sein. Die Eierstöcke arbeiten in dieser Zeit noch mit, und dadurch schwanken die Hormonwerte. Außerdem ist die Hormonersatztherapie keine Verhütung. Wenn eine Hormonersatztherapie für eine Frau in der Perimenopause die passende Behandlung ist, ist eine ausführliche Aufklärung wichtig: über das, was die Behandlung in dieser Phase leisten kann, und über ihre Grenzen.

Der Nutzen

Die Behandlung lindert die Beschwerden wirksam. Sie erhält die Knochendichte und senkt das Risiko für Knochenbrüche, solange die Einnahme läuft. Bei einem Beginn vor dem 60. Lebensjahr oder innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause erhöht sie das Herz-Kreislauf-Risiko nicht und geht mit einer geringeren Gesamtsterblichkeit einher. Das Risiko für einen Diabetes steigt nicht, und es gibt Hinweise, dass es sogar sinkt. Risikofaktoren wie ein Bluthochdruck sind für sich allein kein Grund gegen die Behandlung, wenn sie gut eingestellt sind.

Der Zeitpunkt des Beginns ist sehr wichtig. Die Zeit von der Perimenopause bis zum 60. Lebensjahr, oder bis zehn Jahre nach der Menopause, heißt Window of Opportunity. Nach der Timing hypothesis reagieren die Blutgefäße und das Gehirn unterschiedlich auf Östrogen, je nachdem, wie lange sie schon ohne Östrogen waren. In noch gesunden Blutgefäßen wirkt Östrogen schützend. Wenn die Arteriosklerose schon fortgeschritten ist, geht dieser Nutzen verloren.

Eine Cochrane-Übersichtsarbeit von 2015 zeigte: Bei einem Beginn innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause ist die Gesamtsterblichkeit etwa 30% niedriger, und eine koronare Herzkrankheit tritt etwa 48% seltener auf. Bei einem Beginn nach dem 60. Lebensjahr oder mehr als zehn Jahre nach der Menopause gibt es keinen Nutzen für das Herz. Die Studien zeigen aber auch keine negative Wirkung auf das Herz. Das Risiko für einen Schlaganfall steigt um etwa 21%. Für das Gehirn gilt das Gleiche. Ein Beginn nahe der Menopause schadet der geistigen Leistungsfähigkeit nicht (KEEPS-Studie). Ein Beginn nach dem 65. Lebensjahr war dagegen mit einem höheren Demenzrisiko verbunden (WHIMS-Studie). Die Hormonersatztherapie dient nicht allein der Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Demenz. Für eine Frau mit Beschwerden bietet ein Beginn im Window of Opportunity aber den größten Nutzen bei dem geringsten Risiko.

Die Risiken in Zahlen

Herz: Von 1.000 Frauen im Alter von 50 bis 54 Jahren bekommen ohne Behandlung etwa 9 innerhalb von fünf Jahren eine koronare Herzkrankheit, mit Behandlung etwa 10. Der Unterschied ist statistisch nicht bedeutsam.

Schlaganfall: Von 1.000 Frauen im Alter von 50 bis 54 Jahren bekommen ohne Behandlung etwa 3 innerhalb von fünf Jahren einen Schlaganfall. Mit Östrogen über die Haut bleibt die Zahl gleich. Mit Östrogen als Tablette steigt sie um etwa 1.

Thrombose: Östrogen als Tablette erhöht das Risiko, vor allem im ersten Jahr. Die Anwendung über die Haut in üblicher Dosis erhöht es nicht.

Brustkrebs: Nach der Europäischen Menopause-Gesellschaft (EMAS, 2026) erkranken die meisten Frauen nicht wegen einer Hormonersatztherapie an Brustkrebs. Mit Östrogen allein (bei Frauen ohne Gebärmutter) bleibt das Risiko gleich oder ändert sich nur wenig, und lokale Östrogene in der Scheide erhöhen es nicht. Bei einer kombinierten Behandlung über fünf Jahre gibt es unter 1.000 Frauen zwischen 50 und 59 Jahren etwa 8 bis 10 zusätzliche Fälle. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung. Es ist beim kontinuierlichen Schema etwas höher als beim zyklischen und hängt vom Gestagen ab: Mit Progesteron und Dydrogesteron ist es geringer. Nach dem Absetzen sinkt das Risiko mit der Zeit wieder. Die kombinierte Behandlung erhöht die Sterblichkeit an Brustkrebs nicht, und Östrogen allein senkt sie möglicherweise. Zum Vergleich: Im selben Zeitraum und im selben Alter führt Übergewicht nach der Menopause zu etwa 4 zusätzlichen Fällen unter 1.000 Frauen, Adipositas zu etwa 10 und Alkohol zu 8 bis 11.

Gebärmutterschleimhaut: Östrogen ohne Progesteron erhöht bei einer Frau mit Gebärmutter das Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs. Die Ergänzung mit Progesteron hebt dieses Risiko auf.

Eierstöcke: Möglich ist ein sehr geringer Anstieg, etwa ein zusätzlicher Fall auf 1.000 Frauen.

Wann sie nicht in Frage kommt

Bei Frauen mit Brustkrebs oder einem anderen hormonabhängigen Krebs in der Vorgeschichte (siehe nächster Abschnitt), mit einer schweren Lebererkrankung oder mit einer ungeklärten Blutung aus der Scheide ist die Hormonersatztherapie in der Regel nicht empfohlen. Bei einer Thrombose oder einem Schlaganfall in der Vorgeschichte ist die Entscheidung individuell, oft mit einer Anwendung über die Haut und in Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen.

Hormonersatztherapie nach Krebs

Eine Hormonersatztherapie ist nicht nach jedem Krebs verboten. Die Entscheidung hängt vor allem davon ab, ob der Tumor auf Hormone reagiert. Die ESHRE (2024) und die britischen Fachgesellschaften für gynäkologische Onkologie und für Menopause (BGCS und BMS, 2024) teilen die Krebsarten in drei Gruppen ein.

Empfohlen oder möglich. Nach Gebärmutterhalskrebs, Vulva- oder Scheidenkrebs, nach Lymphom, Leukämie oder Stammzelltransplantation sowie nach Keimzelltumoren oder Borderline-Tumoren der Eierstöcke erhöht eine Hormonersatztherapie das Rückfallrisiko nicht. Wenn die Behandlung eine frühe Menopause ausgelöst hat, empfehlen die Leitlinien eine Hormonersatztherapie bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause. Das gilt auch für Trägerinnen von BRCA1- oder BRCA2-Mutationen ohne Brustkrebs nach einer vorbeugenden Entfernung der Eierstöcke. Bei diesen Frauen scheint eine Hormonersatztherapie bis zum Alter der natürlichen Menopause das Brustkrebsrisiko nicht zu erhöhen, und Östrogen allein hat ein geringeres Risiko als die Kombination mit einem Gestagen.

Möglich nach individueller Abwägung. Beim Gebärmutterschleimhautkrebs im frühen Stadium mit niedrigem Risiko fand eine randomisierte Studie mit 1.236 Frauen einen Rückfall bei 2,3 % der Frauen mit Östrogen und bei 1,9 % mit Placebo, ohne signifikanten Unterschied. Beim epithelialen Eierstockkrebs, vor allem beim hochgradigen serösen Typ, scheint eine Hormonersatztherapie nicht zu schaden. In einer randomisierten Studie mit 150 Frauen war das Gesamtüberleben sogar besser, und eine Cochrane-Übersicht von 2020 fand ein um etwa 29% geringeres Sterberisiko, mit geringer Aussagekraft. Beim Melanom sprechen die Daten weder für noch gegen eine Hormonersatztherapie.

Nicht empfohlen. Nach Brustkrebs und nach hormonabhängigen Tumoren von Gebärmutter und Eierstöcken: endometriales Stromasarkom, Leiomyosarkom der Gebärmutter, Granulosazelltumoren, niedriggradiger seröser Eierstockkrebs im fortgeschrittenen Stadium und Gebärmutterschleimhautkrebs mit hohem Risiko und positiven Hormonrezeptoren.

Brustkrebs

In der randomisierten HABITS-Studie mit 442 Frauen trat ein neues Brustkrebsereignis bei 39 von 221 Frauen mit Hormonersatztherapie auf und bei 17 von 221 Frauen ohne, in einer medianen Zeit von 4 Jahren. Das Risiko war etwa 2,4-mal höher, und die Studie wurde vorzeitig beendet. Die Stockholmer Studie fand in den ersten 4 Jahren keinen Anstieg. Nach etwa 11 Jahren war Brustkrebs in der anderen Brust bei Frauen mit Hormonersatztherapie aber etwa 3,6-mal häufiger. In der LIBERATE-Studie erhöhte Tibolon die Rückfälle um etwa 40%.

Es gibt zwei Grauzonen. Die erste ist der Brustkrebs mit negativen Hormonrezeptoren. In der HABITS-Studie betraf der Anstieg vor allem Tumoren mit positiven Rezeptoren, die Zahl der Frauen mit negativen Rezeptoren war aber zu klein für eine sichere Aussage. Die zweite ist das Carcinoma in situ (DCIS), zu dem es keine randomisierten Studien gibt. Deshalb prüfen manche Fachleute eine Hormonersatztherapie in diesen Fällen individuell. Es gibt aber ernsthafte Gründe zur Vorsicht. Eine Frau mit einem rezeptornegativen Tumor kann einen neuen rezeptorpositiven Krebs in der anderen Brust entwickeln. Und die meisten DCIS haben positive Hormonrezeptoren.

Der Ansatz der Praxis ist klar. Nach Brustkrebs jeder Art, auch nach einem rezeptornegativen Tumor oder einem DCIS, gibt die Praxis keine systemische Hormonersatztherapie. Für jede Beschwerde gibt es belegte nicht-hormonelle Behandlungen. Vaginale Östrogene sind eine sichere Option, denn Studien zeigen, dass die Östrogenkonzentration im Körper auf sehr niedrigen, postmenopausalen Werten bleibt. Trotzdem bespricht der Arzt jede Anwendung vaginaler Östrogene mit dem Onkologen, damit die Behandlung in jedem Fall individuell bleibt. Bei einer Frau, die Anastrozol nimmt, braucht der Einsatz vaginaler Östrogene zum Beispiel eine besonders sorgfältige Abwägung. Mehr dazu im Artikel Iatrogene Menopause.

Was eine Frau erwarten kann

Nebenwirkungen wie Spannungsgefühl in der Brust, Wassereinlagerungen, Blähungen oder Kopfschmerzen sind in den ersten Monaten häufig und gehen meist innerhalb von drei Monaten zurück. Bei anhaltenden Beschwerden passt der Arzt die Dosis, die Anwendungsform oder das Hormon an. Unregelmäßige Blutungen sind in den ersten drei Monaten häufig. Eine Blutung, die später auftritt, braucht eine Abklärung.

Die erste Kontrolle findet drei bis vier Monate nach dem Beginn statt, danach einmal im halben Jahr. Bei jedem Termin prüft der Arzt, ob die Behandlung weiterhin die richtige ist, und spricht die Vorsorgeuntersuchungen (Mammographie, Krebsabstrich) an.

Wie lange

Eine feste Grenze für Alter oder Dauer gibt es nicht. Die Behandlung läuft weiter, solange der Nutzen größer ist als die Risiken, und der Arzt prüft die Entscheidung bei jedem Termin neu. Das Absetzen kann schrittweise oder sofort erfolgen. Ein schrittweises Absetzen verringert kurzfristig die Rückkehr der Beschwerden, langfristig ist das Ergebnis aber gleich.

Neuere Studien zeigen, dass eine Hormonersatztherapie auch bei Frauen über 60 Jahren möglich ist. Eine große Studie mit etwa 10 Millionen Frauen über 65 Jahren (Baik und Kollegen, Menopause, 2024) fand: Östrogen allein ging in diesem Alter mit einer geringeren Gesamtsterblichkeit einher und mit einem geringeren Risiko für Brust-, Lungen- und Darmkrebs. Die kombinierte Behandlung veränderte die Sterblichkeit nicht, ging aber mit einem leicht höheren Brustkrebsrisiko einher. Mit niedrig dosiertem Estradiol über die Haut war dieser Anstieg kleiner. Auch in diesem Alter ist die Entscheidung individuell und richtet sich nach der Vorgeschichte und den Risiken der Frau.

Der Ansatz der Praxis

Quellen: NICE NG23 Menopause, Aktualisierung 2024 (mit der Entscheidungshilfe „Incidence of medical conditions with and without HRT“), British Menopause Society / Women's Health Concern 2026, EMAS – Menopause Essentials 2026: Risk of breast cancer, International Menopause Society, Baik SH et al., Menopause 2024 (Hormonersatztherapie nach 65), Beste et al., Am J Obstet Gynecol 2025 (lokale Östrogene nach Brustkrebs), Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women (2019), Women's Health Initiative, Europäische Kommission (Zulassungen von Fezolinetant 2023 und Elinzanetant 2025). Boardman HMG et al., Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. Cauley JA et al., Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density (WHI), JAMA 2003. Shumaker SA et al., Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women (WHIMS), JAMA 2003. Gleason CE et al., Cognitive effects of hormone therapy in early postmenopausal women (KEEPS), 2024. ESHRE – Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency (Panay N et al., Human Reproduction Open 2024), HCP Toolkit 2024. Taylor A et al., Management of menopausal symptoms following treatment of gynaecological cancer, BGCS and BMS guidelines 2024. Barakat RR et al., Randomized double-blind trial of estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II endometrial cancer (GOG), Journal of Clinical Oncology 2006. Eeles RA et al., Adjuvant hormone therapy may improve survival in epithelial ovarian cancer (AHT), Journal of Clinical Oncology 2015. Saeaib N et al., Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer, Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. Holmberg L et al., Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors (HABITS), Journal of the National Cancer Institute 2008. Fahlén M et al., Hormone replacement therapy after breast cancer: 10 year follow up of the Stockholm randomised trial, European Journal of Cancer 2013. Kenemans P et al., Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms (LIBERATE), The Lancet Oncology 2009.