Περιεμμηνόπαυση-Εμμηνόπαυση

Ορμονική υποκατάσταση στην εμμηνόπαυση

Τι είναι

Η ορμονική υποκατάσταση στην εμμηνόπαυση αντικαθιστά τις ορμόνες που οι ωοθήκες δεν παράγουν πλέον επαρκώς. Είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τις εξάψεις, τις νυχτερινές εφιδρώσεις και πολλά άλλα συμπτώματα, και παράλληλα προστατεύει τα οστά. Η απόφαση λαμβάνεται πάντα εξατομικευμένα, μετά από συζήτηση των οφελών και των κινδύνων.

Από τι αποτελείται

Το οιστρογόνο είναι η κύρια ορμόνη της θεραπείας. Χορηγείται από το δέρμα (έμπλαστρο, τζελ ή σπρέι) ή από το στόμα. Η χορήγηση από το δέρμα προτιμάται σε πολλές γυναίκες, γιατί δεν αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και εγκεφαλικού, ιδιαίτερα σε γυναίκες με αυξημένο βάρος.

Η προγεστερόνη χρειάζεται σε κάθε γυναίκα που έχει μήτρα, για να προστατεύεται το ενδομήτριο. Μπορεί να δοθεί ως φυσική προγεστερόνη από το στόμα, που δεν αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης, βοηθά συχνά στον ύπνο και, σύμφωνα με δεδομένα παρατήρησης, ίσως έχει μικρότερη επίδραση στον μαστό από τα συνθετικά προγεσταγόνα. Μπορεί επίσης να δοθεί μέσω ενδομήτριου σπειράματος λεβονοργεστρέλης, που προσφέρει ταυτόχρονα και αντισύλληψη. Γυναίκες χωρίς μήτρα χρειάζονται συνήθως μόνο οιστρογόνο (οι γυναίκες με ιστορικό ενδομητρίωσης χρειάζονται συνδυασμένη ορμονική υποκατάσταση, ακόμη και μετά από αφαίρεση της μήτρας).

Η τεστοστερόνη δεν χρειάζεται στις περισσότερες γυναίκες. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις χαμηλής σεξουαλικής επιθυμίας, όταν η ορμονική υποκατάσταση μόνη της δεν αρκεί, μπορεί να εξεταστεί. Η χορήγηση τεστοστερόνης στο πλαίσιο της ορμονικής υποκατάστασης είναι ένα νέο πεδίο έρευνας. Αν και η ένδειξη είναι πολύ συγκεκριμένη και αφορά μόνο μικρό αριθμό γυναικών, σήμερα παρατηρείται υπερσυνταγογράφηση σκευασμάτων τεστοστερόνης. Αυτό συμβαίνει χωρίς αποδεδειγμένο ευνοϊκό λόγο κόστους και οφέλους, ενώ η μακροχρόνια ασφάλεια για την καρδιά δεν έχει αποδειχθεί.

Είναι σημαντικό οι γυναίκες να γνωρίζουν ότι στόχος της ορμονικής υποκατάστασης είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, χωρίς όμως να υπονομεύεται η υγεία στο μέλλον. Γι' αυτό η ορμονική υποκατάσταση πρέπει να ακολουθεί αυστηρά κριτήρια και να μην καθορίζεται από τάσεις των social media και του διαδικτύου.

Τα τοπικά οιστρογόνα του κόλπου δρουν τοπικά στα συμπτώματα του κόλπου και του ουροποιητικού. Μπορούν να συνδυαστούν με τη συστηματική θεραπεία, να χρησιμοποιηθούν μακροχρόνια και, σε πολλές περιπτώσεις, ακόμη και όταν η συστηματική θεραπεία δεν επιτρέπεται (νεότερες μελέτες δείχνουν ότι είναι ασφαλή ακόμη και σε γυναίκες με ιστορικό καρκίνου του μαστού, χωρίς αύξηση των υποτροπών ή της θνησιμότητας).

Τα σχήματα

Στην περιεμμηνόπαυση, όταν υπάρχει ακόμη περίοδος, χρησιμοποιείται συνήθως το κυκλικό σχήμα: καθημερινό οιστρογόνο και προγεστερόνη για 12 έως 14 ημέρες τον μήνα, με αιμορραγία κάθε μήνα. Μετά την εμμηνόπαυση χρησιμοποιείται συνήθως το συνεχές συνδυασμένο σχήμα, με καθημερινό οιστρογόνο και προγεστερόνη, χωρίς αιμορραγία.

Η εφαρμογή της ορμονικής υποκατάστασης στην περιεμμηνόπαυση μπορεί να είναι ιδιαίτερα απαιτητική, γιατί οι ωοθήκες λειτουργούν ακόμη ταυτόχρονα και προκαλούν αυξομειώσεις στις τιμές των ορμονών. Επιπλέον, η ορμονική υποκατάσταση δεν αποτελεί μέθοδο αντισύλληψης. Όταν η ορμονική υποκατάσταση είναι η θεραπευτική επιλογή για μια γυναίκα στην περιεμμηνόπαυση, είναι σημαντική η αναλυτική ενημέρωσή της για τις δυνατότητες και τους περιορισμούς της θεραπείας σε αυτή την περίοδο.

Τα οφέλη

Η θεραπεία ανακουφίζει αποτελεσματικά από τα συμπτώματα. Διατηρεί την οστική πυκνότητα και μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων όσο λαμβάνεται. Όταν ξεκινά πριν από τα 60 ή μέσα σε δέκα χρόνια από την εμμηνόπαυση, δεν αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και συνδέεται με μείωση της συνολικής θνησιμότητας. Δεν αυξάνει τον κίνδυνο σακχαρώδους διαβήτη, και υπάρχουν ενδείξεις ότι τον μειώνει. Η ύπαρξη παραγόντων κινδύνου, όπως η υπέρταση, δεν αποτελεί από μόνη της αντένδειξη, εφόσον ελέγχονται σωστά.

Η χρονική στιγμή της έναρξης έχει μεγάλη σημασία. Η περίοδος από την περιεμμηνόπαυση έως τα 60, ή έως δέκα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, ονομάζεται παράθυρο ευκαιρίας (Window of opportunity). Σύμφωνα με την υπόθεση του χρονισμού (Timing hypothesis), τα αγγεία και ο εγκέφαλος ανταποκρίνονται διαφορετικά στα οιστρογόνα, ανάλογα με το πόσο καιρό έχουν μείνει χωρίς αυτά. Σε αγγεία που είναι ακόμη υγιή, τα οιστρογόνα έχουν προστατευτική δράση. Όταν η αθηροσκλήρωση έχει ήδη προχωρήσει, το όφελος χάνεται.

Μια ανασκόπηση Cochrane του 2015 έδειξε ότι, όταν η θεραπεία ξεκινά μέσα σε δέκα χρόνια από την εμμηνόπαυση, η συνολική θνησιμότητα είναι περίπου 30% χαμηλότερη και η στεφανιαία νόσος περίπου 48% λιγότερη. Όταν η θεραπεία ξεκινά μετά τα 60 ή περισσότερο από δέκα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, δεν υπάρχει όφελος για την καρδιά. Οι μελέτες δείχνουν όμως ότι δεν υπάρχει ούτε αρνητική επίδραση στην καρδιά. Ο κίνδυνος εγκεφαλικού αυξάνεται περίπου κατά 21%. Το ίδιο ισχύει για τον εγκέφαλο. Η έναρξη κοντά στην εμμηνόπαυση δεν βλάπτει τη νοητική λειτουργία (μελέτη KEEPS), ενώ η έναρξη μετά τα 65 συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο άνοιας (μελέτη WHIMS). Η ορμονική υποκατάσταση δεν δίνεται μόνο για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου ή της άνοιας. Για μια γυναίκα με συμπτώματα όμως, η έναρξη μέσα στο παράθυρο ευκαιρίας προσφέρει το καλύτερο δυνατό όφελος με τον μικρότερο κίνδυνο.

Οι κίνδυνοι, με αριθμούς

Καρδιά: Σε 1.000 γυναίκες 50 έως 54 ετών, περίπου 9 θα εμφανίσουν στεφανιαία νόσο μέσα σε πέντε χρόνια χωρίς θεραπεία και περίπου 10 με θεραπεία. Η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική.

Εγκεφαλικό: Σε 1.000 γυναίκες 50 έως 54 ετών, περίπου 3 θα πάθουν εγκεφαλικό μέσα σε πέντε χρόνια χωρίς θεραπεία. Με οιστρογόνο από το δέρμα ο αριθμός μένει ίδιος. Με οιστρογόνο από το στόμα αυξάνεται κατά περίπου 1.

Θρόμβωση: Το οιστρογόνο από το στόμα αυξάνει τον κίνδυνο, κυρίως τον πρώτο χρόνο. Η χορήγηση από το δέρμα σε συνήθεις δόσεις δεν τον αυξάνει.

Καρκίνος του μαστού: Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εμμηνόπαυσης (EMAS, 2026), οι περισσότερες γυναίκες δεν θα διαγνωστούν με καρκίνο του μαστού εξαιτίας της ορμονικής υποκατάστασης. Με θεραπεία μόνο με οιστρογόνο (σε γυναίκες χωρίς μήτρα) ο κίνδυνος δεν αλλάζει ή αλλάζει ελάχιστα, και τα κολπικά οιστρογόνα δεν τον αυξάνουν. Με συνδυασμένη θεραπεία για πέντε χρόνια, σε 1.000 γυναίκες 50 έως 59 ετών εμφανίζονται περίπου 8 έως 10 επιπλέον περιπτώσεις. Ο κίνδυνος αυξάνεται με τη διάρκεια της θεραπείας, είναι λίγο μεγαλύτερος με το συνεχές σχήμα από ό,τι με το κυκλικό, και εξαρτάται από το είδος του προγεσταγόνου: είναι μικρότερος με την προγεστερόνη και τη δυδρογεστερόνη. Μετά τη διακοπή της θεραπείας ο κίνδυνος μειώνεται σταδιακά. Η συνδυασμένη θεραπεία δεν αυξάνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού, και η θεραπεία μόνο με οιστρογόνο ίσως τη μειώνει. Για σύγκριση, στο ίδιο διάστημα και στην ίδια ηλικία, το αυξημένο βάρος μετά την εμμηνόπαυση προκαλεί περίπου 4 επιπλέον περιπτώσεις σε 1.000 γυναίκες, η παχυσαρκία περίπου 10 και το αλκοόλ 8 έως 11.

Ενδομήτριο: Το οιστρογόνο χωρίς προγεστερόνη σε γυναίκα με μήτρα αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου. Η προσθήκη προγεστερόνης τον εξουδετερώνει.

Ωοθήκες: Πιθανή πολύ μικρή αύξηση, περίπου μία επιπλέον περίπτωση ανά 1.000 γυναίκες.

Πότε δεν δίνεται

Η ορμονική υποκατάσταση γενικά δεν συστήνεται σε γυναίκες με ιστορικό καρκίνου του μαστού ή άλλου ορμονοεξαρτώμενου καρκίνου (βλέπε την επόμενη ενότητα), σοβαρής ηπατικής νόσου, ή αιμορραγίας από τον κόλπο που δεν έχει διερευνηθεί. Σε ιστορικό θρόμβωσης ή εγκεφαλικού, η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, συχνά με χορήγηση από το δέρμα και σε συνεργασία με άλλες ειδικότητες.

Ορμονική υποκατάσταση μετά από καρκίνο

Η ορμονική υποκατάσταση δεν απαγορεύεται μετά από κάθε καρκίνο. Η απόφαση εξαρτάται κυρίως από το αν ο όγκος επηρεάζεται από τις ορμόνες. Η ESHRE (2024) και οι βρετανικές εταιρείες γυναικολογικής ογκολογίας και εμμηνόπαυσης (BGCS και BMS, 2024) χωρίζουν τους καρκίνους σε τρεις ομάδες.

Συστήνεται ή είναι δυνατή. Μετά από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου ή του κόλπου, μετά από λέμφωμα, λευχαιμία ή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, και μετά από όγκους των ωοθηκών από γεννητικά κύτταρα ή οριακούς όγκους, η ορμονική υποκατάσταση δεν αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής. Όταν η θεραπεία προκάλεσε πρόωρη εμμηνόπαυση, η ορμονική υποκατάσταση συστήνεται μέχρι τη μέση ηλικία της φυσικής εμμηνόπαυσης. Το ίδιο ισχύει για τις φορείς μεταλλάξεων BRCA1 ή BRCA2 χωρίς καρκίνο του μαστού, μετά από προφυλακτική αφαίρεση των ωοθηκών. Σε αυτές τις γυναίκες η ορμονική υποκατάσταση μέχρι την ηλικία της φυσικής εμμηνόπαυσης δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού, και τα οιστρογόνα μόνα τους έχουν μικρότερο κίνδυνο από τον συνδυασμό με προγεσταγόνο.

Δυνατή μετά από εξατομικευμένη εκτίμηση. Στον καρκίνο του ενδομητρίου πρώιμου σταδίου και χαμηλού κινδύνου, μια τυχαιοποιημένη μελέτη με 1.236 γυναίκες βρήκε υποτροπή στο 2,3% των γυναικών με οιστρογόνα και στο 1,9% με εικονικό φάρμακο, χωρίς σημαντική διαφορά. Στον επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών, κυρίως στον υψηλής κακοήθειας ορώδη, η ορμονική υποκατάσταση δεν φαίνεται να βλάπτει. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη με 150 γυναίκες η συνολική επιβίωση ήταν μάλιστα καλύτερη, και μια ανασκόπηση Cochrane του 2020 βρήκε περίπου 29% μικρότερο κίνδυνο θανάτου, με χαμηλή βεβαιότητα. Στο μελάνωμα τα δεδομένα ούτε υποστηρίζουν ούτε αποκλείουν την ορμονική υποκατάσταση.

Δεν συστήνεται. Μετά από καρκίνο του μαστού και μετά από ορμονοεξαρτώμενους όγκους της μήτρας και των ωοθηκών: σάρκωμα του ενδομητρικού στρώματος, λειομυοσάρκωμα της μήτρας, όγκοι από κοκκιώδη κύτταρα, χαμηλής κακοήθειας ορώδης καρκίνος των ωοθηκών σε προχωρημένο στάδιο, και καρκίνος του ενδομητρίου υψηλού κινδύνου με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.

Ο καρκίνος του μαστού

Στην τυχαιοποιημένη μελέτη HABITS με 442 γυναίκες, νέο συμβάν καρκίνου του μαστού εμφανίστηκε σε 39 από τις 221 γυναίκες με ορμονική υποκατάσταση και σε 17 από τις 221 χωρίς αυτήν, σε διάμεσο χρόνο 4 ετών. Ο κίνδυνος ήταν περίπου 2,4 φορές μεγαλύτερος, και η μελέτη σταμάτησε πρόωρα. Η μελέτη της Στοκχόλμης δεν βρήκε αύξηση στα πρώτα 4 χρόνια. Μετά από περίπου 11 χρόνια όμως, ο καρκίνος στον άλλο μαστό ήταν περίπου 3,6 φορές συχνότερος στις γυναίκες με ορμονική υποκατάσταση. Στη μελέτη LIBERATE η τιβολόνη αύξησε τις υποτροπές κατά περίπου 40%.

Υπάρχουν δύο γκρίζες ζώνες. Η πρώτη είναι ο καρκίνος με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς. Στη μελέτη HABITS η αύξηση αφορούσε κυρίως όγκους με θετικούς υποδοχείς, οι γυναίκες με αρνητικούς υποδοχείς ήταν όμως πολύ λίγες για ασφαλές συμπέρασμα. Η δεύτερη είναι το καρκίνωμα in situ (DCIS), για το οποίο δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες. Γι' αυτό ορισμένοι ειδικοί εξετάζουν σε αυτές τις περιπτώσεις την ορμονική υποκατάσταση εξατομικευμένα. Υπάρχουν όμως σοβαροί λόγοι για προσοχή. Μια γυναίκα με όγκο με αρνητικούς υποδοχείς μπορεί να αναπτύξει νέο καρκίνο με θετικούς υποδοχείς στον άλλο μαστό. Και τα περισσότερα DCIS έχουν θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.

Η προσέγγιση του ιατρείου είναι σαφής. Μετά από καρκίνο του μαστού κάθε τύπου, και μετά από όγκο με αρνητικούς υποδοχείς ή DCIS, το ιατρείο δεν χορηγεί συστηματική ορμονική υποκατάσταση. Για κάθε σύμπτωμα υπάρχουν τεκμηριωμένες μη ορμονικές θεραπείες. Τα κολπικά οιστρογόνα είναι μια ασφαλής επιλογή, γιατί οι μελέτες δείχνουν ότι η συγκέντρωση των οιστρογόνων στον οργανισμό παραμένει σε πολύ χαμηλά, εμμηνοπαυσιακά επίπεδα. Παρόλα αυτά, κάθε χρήση κολπικών οιστρογόνων πρέπει να συζητιέται με τον ογκολόγο, ώστε η αντιμετώπιση να εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωση. Για παράδειγμα, η χρήση κολπικών οιστρογόνων σε γυναίκα που λαμβάνει αναστροζόλη χρειάζεται ακόμη πιο προσεκτική αξιολόγηση. Περισσότερα στο άρθρο Ιατρογενής εμμηνόπαυση.

Τι να περιμένει η γυναίκα

Παρενέργειες όπως ευαισθησία στο στήθος, κατακράτηση υγρών, φούσκωμα ή πονοκέφαλος εμφανίζονται συχνά τους πρώτους μήνες και συνήθως υποχωρούν μέσα σε τρεις μήνες. Αν επιμένουν, ο γιατρός προσαρμόζει τη δόση, τον τρόπο χορήγησης ή το είδος της ορμόνης. Ακανόνιστη αιμορραγία είναι συχνή τους πρώτους τρεις μήνες. Αν εμφανιστεί αργότερα, πρέπει να διερευνηθεί.

Ο πρώτος έλεγχος γίνεται τρεις έως τέσσερις μήνες μετά την έναρξη και στη συνέχεια μία φορά το εξάμηνο. Σε κάθε επίσκεψη ο γιατρός επανεξετάζει αν η θεραπεία εξακολουθεί να είναι η κατάλληλη και υπενθυμίζει τους προληπτικούς ελέγχους (μαστογραφία, τεστ Παπανικολάου).

Για πόσο καιρό

Δεν υπάρχει αυθαίρετο όριο ηλικίας ή διάρκειας. Η θεραπεία συνεχίζεται όσο τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων, και η απόφαση επανεξετάζεται σε κάθε επίσκεψη. Η διακοπή μπορεί να γίνει σταδιακά ή άμεσα. Η σταδιακή διακοπή μειώνει την επιστροφή των συμπτωμάτων βραχυπρόθεσμα, μακροπρόθεσμα όμως το αποτέλεσμα είναι το ίδιο.

Νεότερες μελέτες δείχνουν ότι η ορμονική υποκατάσταση είναι εφικτή και σε γυναίκες άνω των 60 ετών. Μια μεγάλη μελέτη σε περίπου 10 εκατομμύρια γυναίκες άνω των 65 ετών (Baik και συνεργάτες, Menopause, 2024) έδειξε ότι η θεραπεία μόνο με οιστρογόνο σε αυτή την ηλικία συνδέεται με μικρότερη συνολική θνησιμότητα και με μικρότερο κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, του πνεύμονα και του παχέος εντέρου. Η συνδυασμένη θεραπεία δεν συνδέθηκε με αλλαγή της θνησιμότητας, αλλά με μικρή αύξηση του καρκίνου του μαστού, η οποία ήταν μικρότερη με χαμηλές δόσεις οιστραδιόλης από το δέρμα. Και σε αυτή την ηλικία η απόφαση είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στο ιστορικό και στους κινδύνους της γυναίκας.

Η προσέγγιση του ιατρείου

Πηγές: NICE NG23 Menopause, ενημέρωση 2024 (και βοήθημα συζήτησης «Incidence of medical conditions with and without HRT»), British Menopause Society / Women's Health Concern 2026, EMAS – Menopause Essentials 2026: Risk of breast cancer, International Menopause Society, Baik SH et al., Menopause 2024 (ορμονική υποκατάσταση μετά τα 65), Beste et al., Am J Obstet Gynecol 2025 (τοπικά οιστρογόνα μετά από καρκίνο του μαστού), Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women (2019), Women's Health Initiative, Ευρωπαϊκή Επιτροπή (εγκρίσεις φεζολινετάντης 2023 και ελινζανετάντης 2025). Boardman HMG et al., Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. Cauley JA et al., Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density (WHI), JAMA 2003. Shumaker SA et al., Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women (WHIMS), JAMA 2003. Gleason CE et al., Cognitive effects of hormone therapy in early postmenopausal women (KEEPS), 2024. ESHRE – Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency (Panay N et al., Human Reproduction Open 2024), HCP Toolkit 2024. Taylor A et al., Management of menopausal symptoms following treatment of gynaecological cancer, BGCS and BMS guidelines 2024. Barakat RR et al., Randomized double-blind trial of estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II endometrial cancer (GOG), Journal of Clinical Oncology 2006. Eeles RA et al., Adjuvant hormone therapy may improve survival in epithelial ovarian cancer (AHT), Journal of Clinical Oncology 2015. Saeaib N et al., Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer, Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. Holmberg L et al., Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors (HABITS), Journal of the National Cancer Institute 2008. Fahlén M et al., Hormone replacement therapy after breast cancer: 10 year follow up of the Stockholm randomised trial, European Journal of Cancer 2013. Kenemans P et al., Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms (LIBERATE), The Lancet Oncology 2009.