PCOS / PMOS
PCOS und funktionelle hypothalamische Amenorrhoe
Die Diagnose, die sich versteckt
Sportlerinnen haben oft Zyklusstörungen, und das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS/PMOS) ist nicht der einzige Grund. Der Zyklus kann auch durch einen Mangel an Energie gestört sein, nicht nur bei Sportlerinnen, sondern bei jeder Frau mit strenger Diät oder starkem Stress. Nach der Schwangerschaft sind die funktionelle hypothalamische Amenorrhoe und PCOS die zwei häufigsten Ursachen einer sekundären Amenorrhoe.
Beide Erkrankungen haben gegensätzliche Mechanismen und brauchen eine unterschiedliche Behandlung. In den Untersuchungen sehen sie sich aber oft ähnlich, sie können gemeinsam vorkommen, und eine Frau kann von der einen in die andere wechseln. Deshalb braucht die Diagnose besondere Sorgfalt.
Was die funktionelle hypothalamische Amenorrhoe ist
Der Hypothalamus, ein kleiner Bereich im Gehirn, steuert den Zyklus mit Pulsen des Hormons GnRH. Wenn der Körper nicht genug Energie hat oder unter starkem Stress steht, verlangsamt der Hypothalamus diese Pulse. LH und FSH sinken, die Eierstöcke bilden nicht genug Östrogen, und der Eisprung bleibt aus. Die drei häufigsten Ursachen sind ein eingeschränktes Essverhalten oder Diäten, intensive körperliche Aktivität und psychischer Stress. Oft kommen alle drei zusammen. Mehr dazu im Artikel „Essstörungen“.
Die Erkrankung umfasst ein breites Spektrum. Sie beginnt mit Veränderungen, die man nicht bemerkt, etwa einer Gelbkörperschwäche oder Zyklen ohne Eisprung bei normaler Zykluslänge. Danach folgen leichte Zyklusstörungen bis hin zum vollständigen Ausbleiben der Periode. In einer Studie bei sportlich aktiven Frauen zeigten 50 % der Zyklen solche Veränderungen: 29 % hatten eine Gelbkörperschwäche, und bei 21 % fehlte der Eisprung. Bei Frauen ohne Sport lag der Anteil bei 4 %. Bei manchen Frauen bleibt die Periode sechs Monate, ein Jahr oder sogar länger aus.
Das Internationale Olympische Komitee beschreibt den Energiemangel im Sport seit 2023 als eigenes Syndrom (Relative Energy Deficiency in Sport, REDs). Ein Energiemangel bedeutet nicht immer eine Essstörung. Oft entsteht er ungewollt, wenn die Ernährung nicht im gleichen Maß steigt wie das Training. Hinweise auf einen Energiemangel finden sich je nach Studie bei 23-80 % der Sportlerinnen. Die Folgen betreffen nicht nur den Zyklus. Sie betreffen auch die Knochen, den Stoffwechsel, das Herz, die Verdauung, den Schlaf, die psychische Gesundheit und die Leistung.
Eine Amenorrhoe ist also kein normaler „Preis“ des Trainings. Sie ist ein Signal, dass der Körper Energie auf Kosten der Gesundheit spart. Nach der Leitlinie der Endocrine Society von 2017 sollte der Arzt jede Frau mit Zyklen über 45 Tagen oder mit einer Amenorrhoe ab drei Monaten untersuchen.
Zwei Erkrankungen mit gegensätzlichen Mechanismen
Beim Syndrom sendet der Hypothalamus schnelle Pulse. Das LH ist oft erhöht, das Östrogen ist normal, und die Androgene sind erhöht. Bei der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe sind die Pulse langsam. Das LH ist niedrig oder normal, das Östrogen niedrig, und die Androgene sind niedrig oder normal. Beim Syndrom kommt die Periode meist selten, bei der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe bleibt sie oft ganz aus.
Zwei Ursachen, gegensätzliche Mechanismen
Polyzystisches Ovarsyndrom
Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe
Die Differenzialdiagnose
Im Ultraschall sehen sich beide Erkrankungen oft ähnlich. Eine Übersichtsarbeit von 2024 in Human Reproduction Update hat die vorhandenen Studien zusammengefasst. Etwa 42-47 % der Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe haben polyzystische Eierstöcke, im Vergleich zu etwa 30 % in der allgemeinen Bevölkerung. Das AMH hilft bei der Unterscheidung nicht. Bei der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe kann es erhöht, normal oder erniedrigt sein, je nachdem, wie stark der Körper ausgleicht und wie das FSH arbeitet.
Bei Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe und polyzystischen Eierstöcken sind gleichzeitig die Kriterien des vierten Phänotyps von PCOS erfüllt (Phänotyp D): ein seltener oder fehlender Eisprung und polyzystische Eierstöcke, ohne erhöhte Androgene. Deshalb braucht die Diagnose Vorsicht, denn viele Frauen mit der Diagnose PCOS haben eigentlich eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe. Die Endocrine Society weist darauf hin, dass das bis zu 50 % der Frauen mit der Diagnose PCOS ohne erhöhte Androgene betreffen könnte. PCOS ist eine Ausschlussdiagnose.
Die Unterscheidung stützt sich auf mehrere Befunde zusammen. Der erste ist die Vorgeschichte: Ernährung, Trainingsstunden, eine kürzliche Gewichtsabnahme, Stress und die Art, wie sich der Zyklus verändert hat. Der zweite sind die Hormone. Ein niedriges Östradiol und ein niedriges oder normales LH sprechen für eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe. Das Verhältnis von LH zu FSH liegt bei etwa 82 % der Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe unter 1, ein Verhältnis über 2 ist dagegen typisch für das Syndrom. Erhöhte Androgene und vermehrter Haarwuchs sprechen für das Syndrom. Der Gestagentest (Progesterone Challenge Test) reicht für die Unterscheidung nicht aus, denn auch Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe können nach dem Test eine Blutung haben.
Eine hormonelle Verhütung verdeckt beide Erkrankungen. Eine Sportlerin, die die Pille nimmt, hat regelmäßige Blutungen. Diese Blutungen zeigen aber weder, ob ihr Körper genug Energie hat, noch, ob sie das Syndrom hat.
Wenn beide Erkrankungen gemeinsam vorkommen
Die beiden Erkrankungen schließen sich nicht gegenseitig aus. Eine Frau mit dem Syndrom kann eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe entwickeln, wenn sie eine strenge Diät macht, intensiv trainiert oder eine Zeit mit großem Stress erlebt. Der Hypothalamus verlangsamt dann, LH und Androgene sinken, und die Merkmale des Syndroms gehen zurück. Das Syndrom „versteckt“ sich hinter der Amenorrhoe.
Wenn die Energie wieder ausreicht, erholt sich der Hypothalamus. Bei diesen Frauen wird der Zyklus aber nicht regelmäßig. Die Periode kommt selten, und vermehrter Haarwuchs oder Akne treten auf oder kehren zurück. Das Syndrom wird sichtbar. In einer Analyse von Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe und polyzystischen Eierstöcken hatten etwa 10 % Merkmale des Syndroms. In einer anderen Studie entwickelten 6 von 120 Frauen unter einer Behandlung mit pulsatilem GnRH das Bild des Syndroms.
Eine Frau kann also im Lauf ihres Lebens von einer Form in die andere wechseln, je nach Ernährung, Training, Gewicht und Stress. Die Diagnose ist kein festes Etikett. Der Arzt überprüft sie jedes Mal, wenn sich das Bild verändert. Die Daten zu diesem Wechsel stammen vor allem aus kleinen Studien, und Langzeitstudien fehlen noch.
Von einer Form in die andere
Wenn die Energie nicht reicht
Ursache
Strenge Diät, intensives Training, Stress.
Was passiert
Der Hypothalamus verlangsamt, LH und Androgene sinken.
Ergebnis
Die Periode bleibt aus, und das Syndrom „versteckt“ sich.
Wenn die Energie wieder reicht
Ursache
Ausreichende Ernährung und angepasstes Training.
Was passiert
Der Hypothalamus erholt sich, und das LH steigt.
Ergebnis
Die Periode kommt selten, Haarwuchs oder Akne treten auf, und das Syndrom wird sichtbar.
Die Daten
Polyzystische Eierstöcke bei 42-47 % der Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe. Merkmale des Syndroms bei etwa 10 % dieser Frauen.
Warum die richtige Diagnose die Behandlung verändert
Bei der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe besteht die Behandlung darin, die Energie wiederherzustellen: mehr Nahrung, weniger oder anderes Training und ein besserer Umgang mit Stress. Oft ist auch eine Gewichtszunahme nötig. Die Endocrine Society empfiehlt eine kognitive Verhaltenstherapie. Die Pille behandelt die Erkrankung nicht. Sie bringt eine Blutung, schützt aber die Knochen nicht und verdeckt die Rückkehr des Zyklus. Wenn der Zyklus nach einer angemessenen Zeit mit Veränderungen nicht zurückkommt, kann der Arzt für kurze Zeit Östradiol über die Haut mit einem zyklischen Gestagen geben.
Beim Syndrom empfiehlt der Arzt oft eine Gewichtsabnahme und mehr Bewegung. Bei einer Sportlerin mit dem Syndrom kann der gleiche Rat zu einem Energiemangel und zu einer funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe führen. Deshalb schätzt der Arzt zuerst ein, wie viel Energie die Frau zur Verfügung hat, und empfiehlt erst danach eine Diät oder mehr Training.
Der Unterschied ist auch beim Kinderwunsch wichtig. Bei der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe ist pulsatiles GnRH die erste Wahl, wo es verfügbar ist. Bei Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe und polyzystischen Eierstöcken führen Gonadotropine häufiger zu einer übermäßigen Reaktion der Eierstöcke. In einer Studie wurden deshalb 34 % der Zyklen mit Gonadotropinen abgebrochen, im Vergleich zu 14 % mit pulsatilem GnRH. Der Arzt löst den Eisprung erst aus, wenn der Body-Mass-Index mindestens 18,5 beträgt und die Energie wiederhergestellt ist. Mehr dazu im Artikel PCOS und Infertilität.
Die Knochen
In der Pubertät und in den ersten Jahren des Erwachsenenlebens baut der Körper die maximale Knochenmasse auf. Bei der funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe senken das niedrige Östrogen und der Energiemangel die Knochendichte und erhöhen das Risiko für Ermüdungsbrüche. Bei Sportlerinnen, die mehr als 12 Stunden pro Woche trainierten, eine Sportart mit niedrigem Gewicht ausübten und ihre Ernährung einschränkten, traten bei 46 % Ermüdungsbrüche auf. Die Endocrine Society empfiehlt eine Messung der Knochendichte nach sechs Monaten Amenorrhoe.
Beim Syndrom scheinen die Androgene die Knochen zu schützen. Bei Frauen mit funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe und polyzystischen Eierstöcken war die Knochendichte an der Wirbelsäule besser (T-Score −1,1 im Vergleich zu −1,9). Der Schutz ist aber nicht vollständig, und die Amenorrhoe braucht auch bei diesen Frauen eine Behandlung.
Der Ansatz der Praxis
Der Arzt fragt jede Frau mit einer Zyklusstörung nach Ernährung, Training, Gewichtsveränderungen und Stress. Er prüft immer beide Diagnosen, PCOS und die funktionelle hypothalamische Amenorrhoe, und überprüft die Diagnose, wenn sich das Bild verändert.
Eine Behandlung ist notwendig und immer individuell. Eine enge Zusammenarbeit mit Ernährungsfachkräften, Sportmedizin und Psychologie verbessert die Lebensqualität und beugt langfristigen Folgen für Knochen, Herz und Fruchtbarkeit vor. Ziel der Praxis ist ein funktionierender Zyklus und gesunde Knochen.
Quellen: Gordon CM et al., Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society clinical practice guideline, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. Mountjoy M et al., 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs), British Journal of Sports Medicine 2023. Ott J, Robin G, Hager M, Dewailly D, Functional hypothalamic amenorrhoea and polycystic ovarian morphology: a narrative review about an intriguing association, Human Reproduction Update 2024. Robin G et al., Polycystic ovary-like abnormalities (PCO-L) in women with functional hypothalamic amenorrhea, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. De Souza MJ et al., High prevalence of subtle and severe menstrual disturbances in exercising women, Human Reproduction 2010. Hagmar M et al., Hyperandrogenism may explain reproductive dysfunction in Olympic athletes, Medicine & Science in Sports & Exercise 2009. International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome (Monash University, ESHRE, ASRM, 2023).