Infertilität
Endometriose und Infertilität
Schmerzen, Eizellreserve und Schwangerschaft: eine Entscheidung, die ein sorgfältiges Vorgehen braucht
Die Endometriose betrifft etwa 10-12 % der Frauen im gebärfähigen Alter und findet sich bei einem großen Teil der Frauen, die nur schwer schwanger werden. Etwa 25 % aller Behandlungszyklen einer künstlichen Befruchtung betreffen Frauen mit Endometriose. Oft kommt die Diagnose erst, wenn die Schwangerschaft auf sich warten lässt, obwohl die Regelschmerzen schon seit Jahren bestehen. Mehr dazu im Artikel „Endometriose“.
Die Beziehung zwischen Endometriose und Fruchtbarkeit ist komplex. Die Erkrankung wirkt nicht nur über Verwachsungen auf die Eileiter und die Eierstöcke, sondern auch über eine Entzündung im Bauchraum, über das Immunsystem, über die Qualität der Eizellen und über die Gebärmutterschleimhaut. Deshalb ist die Behandlung der Infertilität bei Endometriose keine einfache Wahl zwischen Operation und künstlicher Befruchtung. Es braucht einen Plan, der die Schmerzen, die Eizellreserve, das Alter und die Zeit der Frau berücksichtigt.
Die Formen und die Einteilung
Die Endometriose hat drei Hauptformen: die oberflächliche Endometriose am Bauchfell, die Zysten an den Eierstöcken (Endometriome) und die tief infiltrierende Endometriose, bei der die Herde mehr als 5 Millimeter tief in das Gewebe wachsen. Die bekannteste Einteilung ist die der Amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (rASRM) in vier Stadien. Sie beschreibt das Ausmaß und die Lage der Erkrankung, sagt aber die Fruchtbarkeit schlecht vorher. Die Enzian-Einteilung beschreibt die tiefen Herde genauer.
Für die Fruchtbarkeit nach einer Operation gibt es den Endometriosis Fertility Index (EFI). Er berücksichtigt das Alter, die Dauer des Kinderwunsches, frühere Schwangerschaften, die Funktion der Eileiter und der Eierstöcke und das Stadium der Erkrankung. Ein Wert über 7 spricht für eine gute Chance auf eine natürliche Schwangerschaft nach der Operation. Ein niedrigerer Wert spricht eher für eine künstliche Befruchtung. Die ESHRE sieht den EFI als verlässliches, einfaches und kostengünstiges Werkzeug für diese Entscheidung. Auch das Spermiogramm des Partners gehört immer dazu.
Warum Endometriose die Fruchtbarkeit beeinträchtigt
Die Anatomie. Die Verwachsungen können die Beweglichkeit der Eierstöcke einschränken und die Aufnahme und den Transport der Eizelle durch den Eileiter stören. Die Schmerzen beim Geschlechtsverkehr führen außerdem oft dazu, dass das Paar seltener miteinander schläft, und eine hormonelle Behandlung gegen die Schmerzen verhindert gleichzeitig eine Schwangerschaft.
Die Entzündung. In der Bauchhöhle von Frauen mit Endometriose finden sich mehr Entzündungsstoffe, Prostaglandine, freie Radikale und aktivierte Fresszellen. Diese Umgebung schadet den Spermien und ihrer DNA. Sie beeinträchtigt auch die Befruchtung und die Qualität der Eizellen und Embryonen.
Das Immunsystem. Einige Abwehrzellen sind in ihrer Funktion verändert, und der Körper baut Zellen der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter nicht ausreichend ab.
Die Gebärmutterschleimhaut. Die Schleimhaut von Frauen mit Endometriose reagiert schwächer auf Progesteron und steht stärker unter dem Einfluss von Östrogen. Einige Faktoren, die für die Einnistung des Embryos wichtig sind, liegen in geringerer Menge vor, und die Schleimhaut ist stärker entzündet. Diese veränderte Umgebung der Gebärmutter scheint mindestens so wichtig zu sein wie die Anatomie.
Der Eisprung. Die Daten zum Eisprung sind widersprüchlich. Eine größere Studie mit fast 1.200 Zyklen fand beim Eisprung keinen Unterschied zwischen dem Eierstock mit Endometriose und dem Eierstock ohne Endometriose. Ein erhöhtes Prolaktin, ein nicht gesprungener Follikel und eine gestörte Gelbkörperphase können aber eine Rolle spielen.
Endometriome und die Eizellreserve
Die Endometriome verringern die Zahl der kleinen Follikel im Ultraschall und das AMH. Die Ursache des Schadens ist vor allem das Eisen in der Zystenflüssigkeit, das zu oxidativem Stress, Vernarbung und einem beschleunigten Verbrauch der Eizellreserve führt. Vor allem große und beidseitige Zysten können das Ansprechen der Eierstöcke auf die Stimulation bei einer künstlichen Befruchtung verringern. Die Raten an Schwangerschaften und Geburten scheinen dadurch aber nicht schlechter zu sein. Deshalb ist eine operative Entfernung der Zysten vor einer künstlichen Befruchtung nicht immer nötig, zumal die Operation die Eizellreserve weiter verringern kann. Jede Frau trifft diese Entscheidung individuell, nach einer vollständigen Aufklärung. Frauen mit Endometriomen, besonders Frauen ohne frühere Geburt und ohne Einnahme der kombinierten Pille, haben ein höheres Risiko für eine frühe Menopause. Mehr dazu im Artikel „Verminderte Eizellreserve“.
Die Qualität der Eizellen und der Embryonen
Die Qualität der Eizellen bei Endometriose wird diskutiert, und einige Studien finden keinen Unterschied. Die Daten aus der künstlichen Befruchtung zeigen aber eine Tendenz zu einer schlechteren Eizellqualität. Frauen mit Endometriomen haben weniger reife Eizellen und weniger Embryonen bester Qualität, obwohl die Befruchtung ähnlich ist wie bei anderen Frauen. Die Studien mit Eizellspenden zeigen niedrigere Einnistungsraten, wenn die Spenderin eine Endometriose hat. Das spricht dafür, dass die Erkrankung auch die Eizelle selbst beeinflusst.
Die Diagnose vor der Behandlung
Die wichtigsten Untersuchungen sind der vaginale Ultraschall und die MRT. Mit standardisierten Untersuchungsprotokollen lassen sich tiefe Herde, Endometriome und Verwachsungen verlässlich erkennen. Die oberflächliche Endometriose am Bauchfell ist im Ultraschall und in der MRT oft nicht sichtbar. Für ihre sichere Diagnose ist eine Bauchspiegelung mit Gewebeprobe nötig. Eine Bauchspiegelung nur zur Diagnose vor einer künstlichen Befruchtung ist aber nicht empfohlen.
Eine genaue Darstellung der Erkrankung vor der Behandlung ist nicht nur für die Planung einer Operation wichtig, sondern auch für die Wahl der Kinderwunschbehandlung. Im Alltag beginnt eine künstliche Befruchtung aber oft ohne diese Einschätzung.
Die Adenomyose
Bei der Adenomyose wächst Gewebe der Gebärmutterschleimhaut in die Muskelwand der Gebärmutter. Früher galt die Adenomyose als eine Form der Endometriose. Heute zeigt sich, dass sie ein eigenständiges Krankheitsbild ist, auch wenn beide Erkrankungen oft gemeinsam auftreten. In der MRT spricht eine Dicke der inneren Muskelschicht (Junktionalzone) von mehr als 12 Millimetern für die Diagnose. Neben der MRT helfen auch viele Zeichen im vaginalen Ultraschall bei der Diagnose. Die internationalen Kriterien (MUSA) beschreiben diese Zeichen einheitlich: eine ungleich dicke Wand der Gebärmutter, kleine Zysten und helle Inseln in der Muskelwand, fächerförmige Schatten und eine unscharfe oder unterbrochene Junktionalzone. Bei vielen Frauen kommen die endgültige Diagnose und die Behandlung erst mit der Entfernung der Gebärmutter.
Nach einer Metaanalyse ist bei Frauen mit Adenomyose die Chance auf eine klinische Schwangerschaft nach einer künstlichen Befruchtung um 28 % geringer, und das Risiko einer Fehlgeburt ist etwa doppelt so hoch. Eine diffuse Adenomyose ist nach einer Übersichtsarbeit von 2025 außerdem mit mehr Frühgeburten, Wachstumsstörungen des Kindes, Störungen der Plazenta, Kaiserschnitten und Blutungen nach der Geburt verbunden. Mehr dazu im Artikel „Adenomyose“.
Die Behandlung mit Medikamenten
Die kombinierte Pille, Gestagene, die Hormonspirale und Medikamente, die die Östrogene stark senken, unterdrücken den Eisprung und die Aktivität der Herde. Sie lindern die Schmerzen, verhindern aber gleichzeitig eine Schwangerschaft. Die ESHRE empfiehlt keine hormonelle Unterdrückung, um die natürliche Fruchtbarkeit zu verbessern, und auch keine hormonelle Behandlung nach einer Operation nur mit dem Ziel einer Schwangerschaft. Für Frauen, die gerade nicht schwanger werden möchten, ist die hormonelle Behandlung dagegen eine gute Möglichkeit. Das AMH kann während der Einnahme hormoneller Verhütungsmittel um etwa 25 % niedriger sein, steigt aber nach dem Absetzen wieder an.
Die Operation für eine natürliche Schwangerschaft
Oberflächliche Endometriose. Die Entfernung der Herde während einer Bauchspiegelung erhöht nach einer Cochrane-Übersicht die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft im Vergleich zu einer Bauchspiegelung nur zur Diagnose. Die ESHRE empfiehlt die Operation bei Frauen mit Beschwerden und Stadium I oder II, mit schwacher Empfehlung.
Endometriome. Die Ausschälung von Zysten über 3 Zentimeter verbessert die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft mehr als eine Entleerung oder Verdampfung der Zyste. Sie verringert aber die Eizellreserve und kann Verwachsungen verursachen. Nach der ESHRE ist die Operation eine Möglichkeit, aber keine Routine für die Fruchtbarkeit.
Tief infiltrierende Endometriose. Nach einer Operation werden 24-44 % der Frauen auf natürlichem Weg schwanger. Die meisten dieser Studien haben aber keine Vergleichsgruppe. Eine radikale Operation hat Risiken. Wegen der hohen Rate an Rückfällen geht der Trend zu einem zurückhaltenden und individuellen Vorgehen. Nach der ESHRE dient die Operation der tiefen Endometriose vor allem der Behandlung der Schmerzen und verbessert die natürliche Fruchtbarkeit möglicherweise nicht.
Die Entscheidung berücksichtigt die Schmerzen, das Alter, die Wünsche der Frau, frühere Operationen, weitere Ursachen der Infertilität, die Eizellreserve und den EFI.
Die Insemination
Die Insemination liegt zwischen dem Abwarten und der künstlichen Befruchtung. Die ESHRE schlägt die Insemination mit Stimulation der Eierstöcke als erste Wahl bei Stadium I oder II vor, bei guter Eizellreserve, offenen Eileitern und ohne deutlichen männlichen Faktor. Das gilt besonders für Frauen unter 35 Jahren. Bei Stadium III oder IV ist die Insemination nicht empfohlen.
Die künstliche Befruchtung
Die künstliche Befruchtung (IVF) ist die wirksamste Behandlung, denn sie umgeht die Eileiter und die Umgebung im Bauchraum. Die älteren Daten zeigten schlechtere Ergebnisse bei Endometriose. Die neueren großen Registerdaten aus Norwegen zeigten aber ähnliche Geburtenraten wie bei anderen Frauen (66,0 % gegenüber 66,7 %), und auch die amerikanischen Daten von 2022 zeigten keinen bedeutenden Unterschied. Die ESHRE bevorzugt die IVF bei Stadium III oder IV, bei gestörter Funktion der Eileiter, bei einem niedrigen EFI und nach wiederholten erfolglosen Behandlungen.
Die fortgeschrittenen Stadien verringern die Einnistung und die Schwangerschaftsrate. Die Endometriome verringern das Ansprechen der Eierstöcke und erhöhen den Bedarf an Hormonen, verringern aber meist nicht die Geburtenrate. Die tief infiltrierende Endometriose ist ein stärkerer Hinweis auf schlechtere Ergebnisse. In einer Studie lag die Schwangerschaftsrate bei 58 % im Vergleich zu 83 % bei oberflächlicher Endometriose.
Kein Stimulationsprotokoll ist eindeutig besser. Das lange Protokoll mit einem GnRH-Agonisten bringt mehr Eizellen, das Protokoll mit einem GnRH-Antagonisten ist kürzer und weniger belastend, und die Schwangerschafts- und Geburtenraten sind ähnlich. Die ESHRE rät mit starker Empfehlung von einer langen Vorbehandlung mit einem GnRH-Agonisten vor der IVF ab, denn sie erhöht die Geburtenrate nicht.
Die Sorge, dass die Stimulation die Endometriose verschlechtert, bestätigt sich meist nicht. In einer Studie hatten 77 % der Frauen drei bis sechs Monate nach der IVF weniger Beschwerden, 11 % mehr, und die Größe der Endometriome blieb gleich. Bei Stadium III oder IV war die Rate an Rückfällen nach einer IVF sogar niedriger als nach Inseminationen.
Der Weg je nach Stadium
Stadium I oder II
Stadium III oder IV
Eine Operation vor der künstlichen Befruchtung
Die ESHRE rät mit starker Empfehlung von einer routinemäßigen Operation vor einer künstlichen Befruchtung bei Stadium I oder II und bei Endometriomen ab. Sie verbessert die Geburtenrate nicht und kann die Eizellreserve verringern. Eine Operation von Endometriomen kommt in Frage bei Schmerzen oder wenn die Zyste den Zugang zu den Follikeln bei der Eizellentnahme behindert. Bei der tiefen Endometriose richtet sich die Entscheidung nach den Schmerzen und dem Wunsch der Frau. Eine Operation der tiefen Endometriose nur zur Verbesserung der IVF ist nicht empfohlen, denn Komplikationen sind nicht selten. Sie treten bei etwa 2 % der Frauen während und bei 14 % nach der Operation auf.
Die anerkannten Gründe für eine Operation vor der IVF sind ein mit Flüssigkeit gefüllter Eileiter (Hydrosalpinx), Schmerzen, ein schnell wachsendes Endometriom und Herde, die die Eizellentnahme behindern.
Das Einfrieren von Eizellen
Bei Endometriose ist das Einfrieren von Eizellen eine Möglichkeit, die Fruchtbarkeit zu erhalten, besonders vor einer Operation an den Eierstöcken und bei jüngeren Frauen mit noch guter Eizellreserve. In einer großen Studie lag die kumulative Geburtenrate nach dem Einfrieren bei 61,9 % bei Frauen bis 35 Jahre und bei 28,4 % bei Frauen über 35 Jahre. Der größte Nutzen ist bei beidseitigen Endometriomen und vor einer wiederholten Operation zu erwarten. Wenn eine Stimulation nicht möglich ist, kommt das Einfrieren von Eierstockgewebe in Frage.
Endometriose in Zahlen
Geburtenrate bei IVF, Norwegen
Schwangerschaftsrate bei IVF
Geburten nach Kryokonservierung von Eizellen
Psychische Belastung und Lebensqualität
Frauen mit Endometriose und Kinderwunsch tragen eine doppelte Last: den Schmerz und die Unsicherheit, ob eine Schwangerschaft gelingt. Oft müssen sie wählen zwischen einer Behandlung, die den Schmerz lindert, aber eine Schwangerschaft verhindert, und dem Versuch, trotz Schmerzen schwanger zu werden. Deshalb sieht die ESHRE die psychosoziale Unterstützung als Teil der Kinderwunschbehandlung. Ohne sie brechen viele Paare die Behandlung früher ab, als es nötig wäre. Eine klare Information, ein Plan mit konkreten Schritten und die Behandlung des Schmerzes parallel zum Kinderwunsch verringern diese Last.
Der Ansatz der Praxis
Bei Endometriose und Infertilität folgt die Behandlung in der Praxis einem Plan, der die Eierstöcke und die Zeit der Frau schützt. Jede Entscheidung für eine Operation, eine Insemination oder eine künstliche Befruchtung wird nach den Leitlinien der ESHRE abgewogen. Die Grundlage ist das gesamte hormonelle und reproduktive Profil des Paares.
Eine Operation ist nicht automatisch der erste Schritt. Jeder Eingriff an den Eierstöcken kann die Eizellreserve verringern. Deshalb kommt eine Operation nur in Frage, wenn der Nutzen für die Schmerzen oder für die Fruchtbarkeit deutlich größer ist als das Risiko. Das Alter und das AMH, immer im Verhältnis zum Alter beurteilt, zeigen, wie viel Zeit die Frau hat.
Die Schmerzen warten nicht, bis die Frau schwanger ist. Die Behandlung von Schmerzen, Stimmung und Schlaf läuft parallel zum Versuch, schwanger zu werden. Wenn eine Schwangerschaft kein unmittelbares Ziel ist, gehören die hormonelle Behandlung und das Einfrieren von Eizellen zum Gespräch mit der Frau.
Ziel ist, dass die Frau mit möglichst wenig Schmerzen und mit geschützten Eierstöcken schwanger wird, nach Entscheidungen, die sie selbst und vollständig informiert trifft.
Quellen: Elizur SE, Mostafa J, Berkowitz E et al., Orvieto R. Endometriosis and infertility: pathophysiology, treatment strategies, and reproductive outcomes. Archives of Gynecology and Obstetrics 2025. ESHRE – Guideline Endometriosis (2022). Adamson GD, Pasta DJ – Endometriosis Fertility Index (EFI), Fertility and Sterility 2010. Bafort C et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 (Operation bei Endometriose und Infertilität). Cobo A et al., 2020 (Einfrieren von Eizellen bei Endometriose). Gameiro S et al., ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction, Human Reproduction 2015. Gameiro S et al., Why do patients discontinue fertility treatment? A systematic review of reasons and predictors of discontinuation, Human Reproduction Update 2012. Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA et al. Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2022. Vercellini P et al., Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction 2014.